Sabtu, 01 Juni 2013

Problem Oriented Record (POR)

Pengertian POR

Model pendokumentasian ini pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed at Case Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahu 1969, tujuannya adala untuk memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasia pada masalah pasien. Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan laporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. Secara menyeluruh, model pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Problem Oriented Medikal Record (POMR). Model dokumentasi POR merupakan model yang memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

B. Komponen POR

Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :

a. Data Dasar

  1. Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa.
  2. Data dasar mencakup : Pengkajian keperawatan, Riwayat penyakit/ kesehatan, Pemeriksaan fisik, Pengkajian ahli gizi, Data penunjang ( hasil laboratorium)
  3. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan mengembangkan daftar masalah klien

b. Daftar Masalah

Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.

1) Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian 
    disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
2) Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau 
    orang yang diberi tanggung jawab.
3) Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual,
    tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
4) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor,
    dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c. Daftar Awal Rencana

            Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi terapeutik dan penyuluhan untuk pasien.

Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan, dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap pencapaian tujuan.

1)    Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis  
       instruksinya, sedang perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan
2)   Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :

a) Diagnostik

Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan diagnostik sangat penting.

b) Usulan Terapi

            Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan.

c) Pendidikan klien

            Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan dengan kesehatan

d. Catatan Perkembangan (Proses Note )

Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi masalah khusus, perencanaan dan evaluasi.

Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk, yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan memudahkan follow up waktu pasien pulang.

1)    Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.

2)    Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :

a) SOAP  : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b) SOAPIER     : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c) PIE              : Problem, Intervensi Evaluasi

Table 2.1 Contoh penerapan catatan SOAP Notes
Tanggal    Jam    SOAP
30 Juli 2010    14.00    S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)
A : Inpartu Kala II awal
P : menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi Jam 14.30 Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8
Bidan
Ttd dan nama terang

Dalam SOAPIER, S adalah data subjektif, O adalah Data Objektif, A adalah Analysis,
P adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah Evaluasi dan R adalah Revised.

Contoh Penerapan Catatan SOAPIE

Tanggal    Jam    SOAP
30 Juli 2010    14.00
14.30  
S : Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, lama dan kuat. Ibu merasa ingin meneran
O : Perineum menonjol, Anus membuka, VT : Pembukaan 10 cm, ketuban utuh, kepala janin di hodge 3, STLD (+)
A : Inpartu Kala II awal
P : Siapkan partus set, pimpin persalinan
I :menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi
E : Bayi lahir spontan, laki-laki APGAR SCORE 8
Bidan
Ttd dan nama terang

Catatan pulang/ catatan sembuh
Terdiri atas pembahasan singkat tentang setiap masalah yang ada dalam daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ringkasan ini menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus dirujuk.

C.    Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a. Keuntungan

1). Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses       
      penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2). Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3). Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data    
      mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik.  
      Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang 
      digunakan dalam pengobatan pasien.
4). Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan 
     dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk
     masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5). Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam
     proses asuhan.
6). Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar)   
    dibicarakan dalam rencana asuhan.

b. Kerugian
  • Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
  • Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
  • Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
  • Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
  • SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
  • Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
  • P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
  • Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
  • Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up

Tidak ada komentar:

Posting Komentar